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  • 跟师记录
  • 时间:2014-05-24 来源:本站 作者:李洪渊 点击: 88 次
  • 跟师记录

    《经验专辑》跟师学习记录、汇总

        1破格救心汤是回阳固脱、起死回生之剂。临床应用,见机即投,不可犹豫,本病例虽无“四逆”见证,但刚水泛滥、唇甲青紫等亡阳先兆已露,一经投用,覆杯得救。若等到“诸症悉具,险象丛生”则医者焦头烂额,患者生死难测。又,本方治疗重度心衰水肿,及肾衰无尿,能于一日之间,十去其八,出乎意料。事后揣摩,除本方温阳消阴,蒸动膀胱气化,茯苓利水之外,得力于麻黄一味。肺为水之上源,主通调水道,下输膀胱。今寒邪闭肺,水道不通,故聚水成肿。用麻黄发汗解表,开提肺气,肺气开则水道通,水肿迅速消退。此后曾遇多例慢性肾炎水肿及顽固性心衰水肿病例,追根寻源,均有外感寒邪久伏病史,于对症方内加麻黄一味,提壶揭盖,开宣肺闭,尿量迅速增多而愈。

        2从临床观察,风心病多由表邪入里而来。唯病程一长,多数病人对致病之由皆不能记忆,而医者亦见病治炳,忽略追根寻底。投剂则隔靴搔痒,无济于事,或得药暂愈,后必复发。余临证经验,凡久治不效、反复发作的重病、顽症、痼疾,或交节病作类疾病,必有六淫外邪深伏。“伤风不醒变成痨”,这则民间谚语道破了深刻的病理、病机邪之中人,初必在表,失治则由表入里,正气愈虚,邪陷愈深。待病邪深入血分,侵入五脏,在治疗上便成“半死半生”之局。但既有伏邪,必有征兆。邪正相争,宿疾发作,便显示病邪盘踞的经络脏腑。此时,因势利导,扶正托透,常可一举破其窠穴。故《内经》说“善治者治皮毛”,不单是为表证立法,也是治疗重,难、痼证的法宝。“诸症当先解表”这样一条极平淡的治法,却寓有神奇的妙用。本病例重病10年,邪入血室即达10年,月月经前发病,暴露了本症的奥秘。遂以一味黑芥穗之深入血分,加入得生丹、小柴胡汤内,益气扶正,活血温经,和解表里,使10年伏邪得以外透,从此步入坦途,痼疾获痊。又曾治多例心衰水肿病人,病程多在1030年不等,均有外感寒邪病史,察知寒邪深伏少阴,予对症方内加入麻黄、细辛,开提肺气,透发伏邪,得微汗之后水肿迅速消退而愈。一得之愚,聊作临证之一助。

        3戴阳证为下元虚极,真阳不能下守,浮游于上,阴盛格阳危候。又因过用秦艽鳖甲之类,开破肝气,致肝虚不敛。故用参附龙牡救逆汤合张锡纯氏来复汤,加油桂固摄下焦、温纳浮阳,重用山萸肉敛肝固脱。若按西医诊断,投以清热解毒、养阴退蒸之剂,必然亡阳暴脱,变生顷刻。可见,中西医结合,中医绝不能“对号入座,按图索骥”。多数情况,皆需另起炉灶,独立辨证。有时甚至要反其道而行之。本例在关键时刻,断然舍病从证,挽救了病人性命,正是中医学的优势与特色所在。

        4本例初诊失误,在于混淆了内风与外风的界限,误以治外风的方药治内风,造成气阴两伤,小病治成大病。东垣老人虽有“防风为风药润剂”之说,但毕竟风能胜湿,即能伤阴,不可久用。中医学关于“风”的概念,可说包罗万象,但不出外风、内风两大类。凡描述“风者善行而数变”、“肝风暴动”、“风引蜗喎僻(面瘫)”、“风引偏枯”之类突发性病变之“风”,皆属内风,多与现代之脑神经系统病变相关。治宜滋水涵木,潜镇熄风。中医之“天人相应”观,又认为人与自然气候变动,息息相关,则外风又可引动内风,这些虽是老生常谈,但临证之际,常常不是一目了然,要慎思明辨。其次,运用前人验方,不可信手拈来,见病即投。亦要辨证得当,方可施用。

        5本例之剧烈呕吐得力于小半夏加茯苓汤重用生半夏加赭石末、鲜生姜、姜汁,此法余一生应用上万例,通治一切肝胃气逆之呕吐,如妊娠恶阻剧吐,水米不入;胃出血狂吐不止;现代医学确诊之脑膜刺激征;寒热错杂之胃肠痉挛等,皆有捷效。轻症服一两口即止,稍重则服23次即愈,极重症10小时许过关。标症一除,再缓图治本。不论何种呕吐,皆由胃气上逆。胃为气机升降之中枢,胃气不降,则诸经之气皆逆。方以赭石、生半夏、鲜生姜降胃,则气机升降复常,何呕吐之有?正是执简驭繁,以不变应万变之法。

          6结核性渗出性胸膜炎,相当于祖国医学之“悬饮症”。治法率多使用峻攻逐水之十枣汤,但要辨证准确无误,不可滥用。何种症情使用十枣汤为好?《金匮》云:“病悬饮者,十枣汤主之。”《伤寒论》十枣汤证云:“太阳中风,下利,呕逆,表解者,乃可攻之。其人絷絷汗出,发作有时,头痛,心下痞、硬、满,引胁下痛,干呕、短气,汗出,不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。”由此可见,十枣汤仅仅适用于表解而里未和的形证俱实者。若有表证,便当“先表后里”。若以西医的观点用中药,则X光下见有胸水便投十枣,而置表证于不顾,则必使邪陷入里,缠绵难愈,甚或变生不测。故余治愈之胸水证(包括心包积液、肝腹水、肾性水肿)不下万例,竟无一例可用十枣汤者。治水饮停聚为患,不论表里内外各部,皆从调燮三焦气化入手。视其表里、虚实、寒热之不同,皆当先表后里,或以小青龙汤解表化饮,或以人参败毒散益气解表,先开肺闭,以通水道。中阳不运者,益气健脾化湿。下焦阳虚者,以桂附蒸动之。调整体以治局部,勿因局部而害整体,则不专治水而水病自愈。胸腔积液,病机为胸阳不足,浊阴窃踞阳位,阻塞气机。以《金匮》瓜蒌三方(瓜蒌薤白白酒汤,瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤)振胸阳,宽胸膈而化饮邪,丹参饮行气活血,气行则水行,更合千金苇茎汤清肺化痰排饮(原方主治排脓而理肺痈,借用作排水,竟有殊效)取效甚速,一般48小时即可解危。夹表者,加麻黄开肺气,下焦阳微者,加桂附温化之。若无实热的据,勿轻用苦寒解毒之剂,以免三焦气化冰结,则病反缠绵。

          7本案例涉及到中医舌诊中令人困扰的一则难题,即关于无苔舌的主病。凡舌面无苔而干,或中心剥蚀如地图,或舌红如柿,或见裂纹,各家皆主阴虚。但临床所见,不少气虚、阳虚甚至亡阳危证中,也出现这样的舌象,本案即是一则典型病例。当时,病情危重,遂舍舌从证,径投助阳解表、回阳破阴之辛热大剂。结果于30小时内累计用附子90克,麻黄、细辛、红参、油桂各30克,在主证解除的同时,舌上生出薄白苔,而且布满津液,裂纹亦愈合。我一生所遇此类舌证抵牾的病例,不下200例,全数按主证以相应的方药而愈。经长期观察,凡亡阳之格局已成,兼见“阴虚舌”者,一经投用四逆加人参汤,少则4个小时,多则一昼夜,干红无苔舌(其中包括部分绛舌)全数生苔、生津。气虚渐及阳虚,而出现“阴虚舌”者,大剂补中益气汤加附子30克、油桂10克,3剂舌象改观。肺痨、骨蒸潮热而见阴虚舌,补中益气汤重用黄芪60克,加乌梅、山萸肉、生龙牡各30克,甘温除大热,补土生金,一周而潮热退,舌象亦改变。一老妇,76岁,右半身麻木,膝以下冷,脚肿不能穿鞋,渴不思饮,漱水即唾。睡醒一觉,舌干不能转动,心悸头眩,难再入睡,脉迟细舌干红无苔。予大剂人参真武汤,三剂后肿退,寐安,舌上生出薄白苔,津液满口,又予大剂补阳还五汤加附子30克、白芥子10克、全虫3克、蜈蚣2条,6剂后麻木亦愈。一女青年22岁,双肺空洞型结核,骨蒸、潮热,半月不退,舌光红无苔而干,遂用丹溪翁滋阴退蒸法,药用龟鳖甲、青蒿、秦艽、芩连一小剂,子时大汗肢厥,喘不能言,便溏脉微,急投张锡纯氏来复汤合大剂参附龙牡救逆汤,半小时得以脱险,舌上生出薄白苔,且骨蒸潮热两月未发。一友人,45岁,舌中有5分币大之光红无苔区,尿热而频,令服知柏八味丸5日不效,无苔区反扩大,且干裂出血,又见齿衄,诊脉沉细,不渴,膝以下冰冷,询知近年异常发胖,又见面色发暗,断为上假热,下真寒,予四逆汤1剂,附子用30克,干姜改姜炭,煎成冷透(因上有假热,故用热药冷服,偷渡上焦之法),于子时顿服,次日诸症均退,舌上生出薄白苔。一妇女教师62岁,患“干燥综合症”8年,先用激素疗法无效。口干无津,饮水愈多,干渴愈甚,终致舌干不能转动,不仅无唾液,亦无涕泪,阴道干皴,大便干结如羊粪球,舌光红如去膜猪腰子,唇干裂,口舌疮频发。曾服省内及洛阳名医中药数百剂,大率皆养阴增液之类,或辛凉甘润,或养胃阴、存津液,历年遍用不效。诊脉沉细微弱,面色萎黄无华,四肢不温,双膝以下尤冷。遂以大剂参附汤直温命火,以蒸动下焦气化之根,令阳生阴长,附子通阳致津液,使水升火降,佐以大剂引火汤大滋真阴以抱阳,小量油桂。米丸吞服,引火归原,10剂后诸症均退,舌上生出薄白苔,津液满口。以上举例,可见四诊必须合参,方不致误。舌诊成为一套完整的学说,是在清代温病学说诞生之后,热病所伤者津液,故在温热疫症卫气营血的辨证中有特殊的意义。但在杂病中,则又有种种异常变局,不可一概而论。舌苔的生成,乃由胃气之蒸化。胃虚则蒸化无权,舌苔便不能反应真相。而人身气化之根,在下焦肾中命门真火,此火一弱,火不生土,则胃气虚;金水不能相生,水液便不能蒸腾敷布全身,故舌干无苔。左季云氏《伤寒类方汇参》四逆汤方论中,有一段话,道破了阴阳气化的奥妙。其论云:“……附子味辛大热,经云辛以润之,开发腠理,致津液通气也……”,“附子致津液”,正是画龙点睛之笔,发前人所未发,盖气能化水也。明得此理,则对“干红无苔舌”的主病,便会了然于胸:除温热伤阴之外,则在杂病中阳虚气化不及,津液不能蒸腾上达,便是病根。真武汤既能把多余的废水排出体外而治水肿,则四逆汤可以升腾津液,便不是千古奇谈了。清末蜀中伤寒大家郑钦安氏曾治一唇焦舌黑、不渴少神之疾,断为真阳衰极,不能熏蒸津液于上。郑氏论曰:“当知阳气缩一分,肌肉即枯一分(李可按:正是阳生阴长,阳杀阴藏之临证活用),此舌黑唇焦所由来也。四逆汤力能回先天之阳,阳气一回,津液升腾,枯焦立润。”治之而愈。此证辨析入微,启人悟机。疑似真假之间,更是辨证关键。气化之理,全在阴阳二字。一切阴(四肢百骸,五官脏腑,津精水液),皆是静止的,古人谓之“死阴”。唯独阳才是灵动活泼,生命活力。阳为统帅,阴生于阳而统于阳。“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰。”下焦一点命门真火发动,十二经循行不息,五脏六腑气化周行,生命欣欣向荣。此火一衰,诸病丛生;此火一灭,生命终结。先大之本肾,生命之本原,所凭者,此火;后天之本脾胃,气血生化之源,所凭者,此火。养生若损此火则折寿,治病若损此火则殒命。附子可以致津液,气能升水之理,不可不知。而“干红无苔舌”亦不尽属阴虚,临证当辨。

         

         8本病属中医“脱疽”范围,由寒湿之邪痹阻血脉,日久趾、指坏死脱落,令人惨不忍睹。约可分为阳虚寒凝与湿热化毒二型,而瘀阻不通,又为两型所共有。故活血化瘀之法,必须贯彻始终。而气力血帅,气行则血行,不论寒热,皆以黄芪为君。气旺则可摧动血行,而生芪又最擅托毒生肌,为痈疽要药,亦脱疽首选要药。其药性和平,又非破格重用难以奏功。

        寒凝型,以当归四逆加吴茱萸汤合乌头汤,随证加减,大辛大热,开冰解冻,效果极好。《伤寒论》当归四逆汤养血通脉主治手足厥寒,脉细欲绝(恰合脉管炎之足部动脉消失之特征),并治寒入经络,以致腰、股、腿、足疼痛。古今中外医家用治各类冻疮,疗效卓著。若内有久寒,深入血分,形成“沉寒痼冷”之格局,又兼见寒主收引,经脉挛缩疼痛者,加吴茱萸生姜白酒,合而为当归四逆加吴荣萸生姜汤(吴茱萸最善解痉),则更为合拍。本病病程过久,则非但血虚而瘀,其寒凝之程度,犹如冰结。加用《金匮》乌头汤大辛大热,通行十二经表里内外,开冰解冻,更加虫类化瘀破症之力,则如阳光一照,冰雪消融,栓塞一通,病即向愈。此法治愈寒凝型脉管炎7例,风湿性、类风湿关节炎、坐骨神经痛数百例。对西北地方病“柳拐子”病(四肢关节肿大僵硬致残)、部分硬皮病皆有卓效。经方是攻克世界性医学难题的一把金钥匙,效难尽述。关键是应用经方必须量大,鄙见以原方折半计量为好,轻描淡写则无济于事(此点为80年代后多次考古发现之汉代度量衡制所证实)。

        热毒型,四妙勇安汤最效,加生芪则化腐生肌,效尤速。余所用虫类药穿透攻破之力甚强,可助活血化瘀破栓塞,攻克本病之难关。一切创伤、痈疽皆当禁房事。若犯禁,轻则愈合后留有黑疤,重则肾气败亡而死,绝非危言耸听。

         9急惊风为儿科四大症之一,属儿科常见急危重症。多发于15岁之婴幼儿。1岁以下,发病尤多。来势凶险,瞬息万变。若处置不当,轻则转为慢惊,演变为癫痫、弱智痴呆,重则危及小儿生命。本证多属实症、热症。小儿稚阴稚阳,脏腑娇嫩,脏气轻灵,传变最速,一拨便转,痊愈亦快,故宜急症急治。先以针刺解热开窍止痉,阻断病势传变。针刺一毕,病退一半。辨证既准,方剂宜大。小量多次,按时给药,以保持血药浓度。穷乡僻壤,配药不易,宁可多备少服,掌握分寸,中病即止,剩药弃去不用,不可急用无备,延误病机。

    本例病儿,因合并急性肺炎,故以麻杏石甘汤为主。其中生石膏、丹皮、紫草,三药合用可代犀角,退高热奇效。蚤休为清热解毒,熄风定惊要药,可治一切毒蛇、毒虫咬伤、疔疮恶毒,解毒力最强,可清除入血之病毒而护心醒脑,又独有止痉功效,故为方中主药。竹沥、竺黄、葶苈清热泻肺涤痰,芦根清热养阴。羚麝止痉散(羚羊角3克、麝香1克,蝎尾12只、蜈蚣2条为末,分3次服)为余急救小儿高热惊风开窍醒脑常备药。轻症单服立效,不必配服汤剂。若小儿有窒息之险,另加麝香03克立解其危。因麝香不仅能兴奋呼吸中枢,且能辟秽醒脑,缓解大脑缺氧。故余经治本病数百例,多数在10小时内痊愈,无一例有后遗症。若因乳积化热而致本病,则与保和丸合方化裁;里实者,釜底抽薪,加大黄5克,另泡汁对入,得泻则去之。小儿急惊,不外风、热、痰、食为祟,上方加减可以通治。

          10小儿湿疹古谓胎毒,由孕期过食辛辣发物,遗毒于胎儿所致。出生后,多数在3周内透发于外,当因势利导用连翘败毒散合三妙散,重用土茯苓、白藓皮(可清湿热,疗死肌)、苦参,升散化湿,清解内毒,经治数百例,少则3刑,多则5剂即愈。重症加虫类药(全虫、蜈蚣、乌蛇)入络搜风解毒,止痒特效。本病治则,以清解内毒为主。渗出液多者,可选解毒、拔毒、清凉燥湿止痒散剂外渗。若内毒未清,单用敛疮涂剂,则易使湿毒内攻。南关镇一小儿,湿疹用膏剂外涂,外症消失,3日后内变为急性肾炎。此时仍以连翘败毒散加麻黄、红豆,透毒于外,仍未为晚。可惜医者不察,只管打针输液,不效,去太谷住院,焦头烂额,致成肾病综合症。数月后邀余诊治,问明原委,遂以连翘败毒散合麻杏苡甘汤加红小豆、丹皮、紫草、每服皆得润汗,小便渐多,浮肿、蛋白尿逐日消退,月余痊愈。

        湿热为粘腻之邪,如油入面,缠绵难解。经治病例,由于过用升散燥湿之剂,有个别病例出现燥化、伤阴之弊,此亦“见病治病”之过。以桃红四物汤凉血活血,养血润燥,可免此弊。

          11生化汤为明末山西名医傅山遗方,流传民间数百年,是一首家喻户晓,专治产后理血清宫名方。由当归24克,川芎9克,桃仁14(),炮姜、炙甘草各15克,黄酒、童便7味药组成。功能活血逐瘀,温经止痛。余于1961年加益母草30克、红花10克、泽兰叶12克、生乳灵(炮甲珠粉12克,绵胡桃仁4枚连壳点燃,去壳取仁加红糖30克,共捣如泥,药前嚼服)成为加味生化汤。

        益母草味苦、辛,性微寒,人肝经,为活血通经利水消肿要药。经现代药理实验研究,可使子宫收缩频率、幅度、紧张度增强,成为产后缩宫专药。泽兰叶苦辛、性微温,人肝、脾经,活血去瘀,行水消肿。二药相合,可有效消除产褥期感染之炎性渗出物,使弛缓之子宫,迅速复原。

        生乳灵系来自灵石城关一位民间接生员秘方。其中炮甲珠味腥微咸性平,人肝胃,善能活血通经,下乳,消肿排脓。张锡纯氏盛赞此药:“走窜之性无微不至,贯彻经络,透达关窍,凡血凝血聚皆能开之。以治疗痈,立见功效。并能治癥瘕积聚,周身麻痹,心腹疼痛。”此药用于下乳,不但取其“透经络而直达病所”之功,据现代药理研究,并有升高白血球作用,则又有补益气血之功,寓通于补,虚实皆宜。核桃仁为食疗妙品,味甘性温,入肾肺大肠经,补肾固精,温肺定喘,养血润燥。加味后之生化汤,较原方有更强的推陈致新,缩宫化瘀功效,并能于短期内强壮生乳。产后即服此汤3剂,可在3日内,宫缩复原,乳汁畅通。余治疗产后病约千余例,凡产后即服加味生化汤3剂者,无一例发生产褥感染或乳腺发炎者,可见本汤可以增强妇女免疫力,消除产褥期隐患。

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